Phụ lục 6
MẪU PHIẾU KIỂM TRAXE MÁY CHUYÊN DÙNG.
(Ban hành kèm theo Thông số 20/2010/TT- BGTVT ngày 30 tháng 7 năm 2010)
Tên Sở GTVT
CỘNG HÒAXÃ HỘI CHỦ NGHĨAVIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
Số:……………/KTXMCD
PHIẾU KIỂM TRAXE MÁY CHUYÊN DÙNG
1. Thành phần kiểm tra, gồm có:
a) Đại diện Sở Giao thông vận tải:
- .................................................. Chức vụ:
.........................................................................
- .................................................. Chức vụ:
.........................................................................
b) Chủ phương tiện hoặc người được uỷ quyền:
.................................................................
2. Địa điểm kiểm tra:
...........................................................................................................
3. Kết quả kiểm tra đối chiếu hồ sơ
Loại xe máy chuyên dùng: ................. Màu sơn ...................... đúng, không đúng:
............
Nhãn hiệu (mác, kiểu): ...................... Công suất ...……. đúng, không đúng:
....................
Nước sản xuất: ....................... Năm sản xuất ................ đúng, không đúng:
......................
Số động cơ: ...................... Số khung ............... đúng, không đúng:
....................................
Kích thước bao (dài x rộng x cao): ............................ đúng, không đúng:
..........................
Trọng lượng: ................................. đúng, không đúng:
.......................................................
Kết luận kiểm tra:
.................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
4. Các trường hợp xử lý trong quá trình kiểm tra:
a) Đóng lại số động cơ: ............................... Số khung:
.......................................................
b) Thay đổi màu sơn:
...........................................................................................................
c) Thay đổi cải tạo khác:
......................................................................................................
Chúng tôi thống nhất và chịu trách nhiệm về nội dung kiểm tra trên đây.
……, ngày.....tháng……năm……
Cán bộ kiểm tra
Chủ phương tiện
(Ký, ghi họ, tên)
(Ký, ghi họ, tên)
Xác nhận của Sở Giao thông vận tải nơi được ủy quyền kiểm tra:
Phiếu kiểm tra này được kiểm tra tại
...................................................................................
Chữ ký của các thành viên trong phiếu kiểm tra là đúng.
............., ngày......tháng.....năm......
Giám đốc
( tên, ghi họ tên, chức vụ, đóng dấu)
* Ghi chú:
1. Phiếu kiểm tra lập thành 02 bản: Lưu hồ sơ đăng ký 01 bản; Chủ sở hữu 01 bản;
2. Khi có thay đổi so với tờ khai, hoặc đóng lại số động cơ, số khung phải ghi rõ, chi tiết vào phần
các trường hợp xử lý sau kiểm tra.
3. Trường hợp Phiếu kiểm tra do Sở GTVT được uỷ quyền kiểm tra lập, phải lập thành 03 bản và
có xác nhận của Sở GTVT được uỷ quyền kiểm tra.